BLOK I DANE ORGANIZACYJNE

W polu 01 trzeba wpisać identyfikator informacji (numer/rok), np. 01 2006. W tym jako dwie cyfry płatnik wpisuje odpowiednio:
¦ 01 - gdy pierwszy raz składa informację ZUS IWA,
¦ 02 - gdy składa informację korygującą,
¦ 03 - 39 - gdy składa kolejne informacje korygujące. W polu 02 trzeba wpisać 6-znakowy kod terytorialny jednostki organizacyjnej ZUS. Pól 03 - 05 nie trzeba wypełniać.

BLOK II DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

Wypełnia się go tak samo jak inne wysyłane do ZUS dokumenty ubezpieczeniowe, określone w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych. Muszą one:
¦ zgadzać się z aktualnymi danymi, z jakimi płatnik rejestrował się, zgłaszając siebie jako płatnika na dokumentach ZUS ZPA (dla pracodawcy - osoby prawnej) lub ZUS ZFA (dla pracodawcy - osoby fizycz nej),
¦ uwzględniać zmiany zgłaszane na formularzu ZUS

ZIPA. W polu 01 podaje się identyfikator NIP, a w polu 02 - REGON. Gdy płatnik jest osobą fizyczną i nie ma numerów NIP i REGON lub jednego z nich, to w polach 03, 04 i 05 powinien wpisać PESEL, rodzaj dokumentu, serię i nu mer dokumentu (odpowiednio dowodu osobistego lub paszportu). Natomiast w polach 07, 08 i 09 wpisuje nazwisko, pierwsze imię i datę urodzenia.

BLOK III DANE O LICZBIE UBEZPIECZONYCH ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO

W polu 01 trzeba wpisać liczbę ubezpieczonych zgłoszonych do ubezpieczenia wypadkowego w 2006 r.

BLOK IV ZESTAWIENIE DANYCH DO USTALENIA KATEGORII RYZYKA DLA PŁATNIKA SKŁADKI

W polu 01 wpisuje się 5-znakowy kod PKD aktualny na 31 grudnia 2006 r. (czyli dla roku, za który składana jest informacja ZUS IWA). W polu 02 wpisuje się liczbę poszkodowanych w wypadkach przy pracy ogółem w 2006 r., a w polu 03 - liczbę poszkodowanych w wypadkach śmiertelnych i ciężkich.

PRZYKŁAD

Pracownik miał 29 grudnia 2005 r. wypadek przy pracy. Na początku stycznia 2006 r. sporządzono protokół powypadkowy i zarejestrowano wypadek w rejestrze wypadków. Wypadek ten należy uwzględnić w informacji ZUS IWA za 2006 r. Jeżeli w 2006 r. żaden ubezpieczony nie został poszkodowany w wypadkach przy pracy, to w bloku IV w polu 02 wpisuje się cyfrę zero. Jeśli w 2006 r. żaden ubezpieczony nie został poszkodowany w śmiertelnych i ciężkich wypadkach przy pracy, cyfrę zero wpisuje się w polu 03 bloku IV. Oczywiście liczba z pola 03 nie może być wyższa od tej z pola 02. Pole 04 to liczba zatrudnionych w warunkach, w których występują przekroczenia najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy. W tym polu wpisuje się tylko pracowników, tj. osoby pozostające w stosunku pracy w rozumieniu kodeksu pracy. Na koniec wypełniamy blok V "Adres do korespondencji płatnika składek" i blok VI "Oświadczenie płatnika składek".