Rzeszów, 21 lipca 2007 r.

Imię i nazwisko wnioskodawcy (1):
Jan Kowalski
Adres:
35-959 Rzeszów
ul. Mickiewicza 3/23
nr PESEL wnioskodawcy:
81031506970
NIP wnioskodawcy:
872-209-62-63
Imię i nazwisko pracownika (2)

...................................................................
Nr PESEL pracownika
.............................................

Kierownik Biura Terenowego
Funduszu Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych
w Rzeszowie (3)

WNIOSEK INDYWIDUALNY o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie następujących przepisów ustawy z 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (DzU nr 158 poz. 1121) zwanej dalej "ustawą":
art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Polski)
art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych)

wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych w Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGSP) w wysokości 2.837,33 zł (słownie: dwa tysiące osiemset trzydzieści siedem złotych 33/100) i przekazanie świadczeń:
1/ przelewem na konto bankowe nr:................................................................................................. w banku:.................................................................................................................. (nazwa banku)
2/ przekazem pocztowym na adres: 35-959 Rzeszów, ul. Mickiewicza 3/23
1. Nazwa i adres pracodawcy: OMENA sp. z o.o. w Jarosławiu, ul. Kościuszki 25
2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń: marzec 2007 r.
Podstawa prawna świadczenia pracy: umowa o pracę
3. Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych 4

)

:
a) za I miesiąc marzec 2007 r. - 937,33 zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 50,66 zł w okresie od 1.03.2007 r. do 2.03.2007 r. za II miesiąc luty 2007 r. - 950 zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby --- zł
w okresie od ---- do ---- za III miesiąc styczeń 2007 r. 950 zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby --- zł
w okresie od ---- do ----
b) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (DzU nr 90, poz. 844 ze zm.):
jednomiesięcznej...................................... zł
dwumiesięcznej..................................... zł
trzymiesięcznej.................................... zł
c) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 kodeksu pracy:
jednomiesięcznego.................................... zł
dwumiesięcznego................................... zł
d) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy............................... zł
4. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy wyłączonych z definicji pracownika (którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego krewni i powinowaci; krewnymi i powinowatymi są: dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzeństwo, rodzice, macocha i ojczym, osoby przysposabiające, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym).
5. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, nie osiągnąłem/nie osiągnęłam kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (DzU nr 11 poz. 74 z 2007 r. ze zm.).
6. Oświadczam, że na pracowniku nie ciążą potrącenia wynagrodzeń z tytułu należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w kodeksie pracy.
7. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez pracodawcę.
8. Zobowiązuje się do poinformowania, wskazanego we wniosku, kierownika Biura Terenowego FGSP właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

Jan Kowalski
.................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

1)

Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub były pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika; w wierszach poniżej nr PESEL może być zastąpiony numerem dokumentu stwierdzającego tożsamość.

2)

Pracownik lub były pracownik, z którym związane są niezaspokojone roszczenia pracownicze; jeśli wnioskodawcą jest pracownik lub były pracownik, należy ponownie podać swoje dane.

3)

Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

4)

Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, oraz art. 12 ust. 3 ustawy - dotyczące okresów przed i po dniu niewypłacalności pracodawcy, za które Fundusz zaspokaja roszczenia. Należy podawać kwoty główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

pod lit. a
Podać łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym:
a) niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,
b) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,
c) niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,
d) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podać również w pozycji "w tym"),
e) niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 i 231 kodeksu pracy.

Podać kwoty, jeżeli roszczenia pracownicze są niezaspokojone za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, lub za okres 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

pod lit. b
Podać kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tym dniu. pod lit. c

Podać kwotę odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36

1

§ 1 kodeksu pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tym dniu.

pod lit. d
Podać kwotę ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, jeżeli rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

KOMENTARZ

¦ Powyższy wniosek indywidualny został złożony w trybie art. 16 ust. 1 ustawy z 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (DzU nr 158 poz. 1121).
¦ Do wniosku indywidualnego Jan Kowalski dołączył umowę o pracę oraz świadectwo pracy.
¦ Podstawą niewypłacalności pracodawcy OMENA sp. z o.o. w Jarosławiu jest oddalenie wniosku o ogłoszenie upadłości spółki z uwagi na, to że majątek spółki nie wystarcza na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego.
¦ Za datę niewypłacalności pracodawcy przyjęto datę 15.05.2007 r., tj. datę postanowienia Sądu Gospodarczego w Rzeszowie Sekcja ds. upadłościowych oddalającego wniosek o ogłoszenie upadłości.
¦ Ustanie stosunku pracy Jana Kowalskiego nastąpiło w dniu 30.03.2007 r. na podstawie art. 55 § 1 kodeksu pracy (rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika bez wypowiedzenia).
¦ Zgodnie z umową o pracę, jaką Jan Kowalski przedłożył, jego miesięczne wynagrodzenie wynosiło 950 zł.
¦ Od pracodawcy nie otrzymał wynagrodzenia za styczeń, luty i marzec 2007 r. i o te miesiące mógł wnioskować do Funduszu zgodnie z art. 12 ust. 2 pkt 1 oraz ust. 3 ustawy o ochronie roszczeń... - "roszczenia podlegają zaspokojeniu za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy".
W przypadku Jana Kowalskiego są to 3 miesiące poprzedzające ustanie stosunku pracy.